[新頭殼newtalk] 法國14日舉行盛大國慶閱兵活動,除了法國總統馬克宏(Emmanuel Macron)親臨主持外,還有德國、荷蘭等多國領袖到場;而久違的「黃背心」(gilets jaunes)出現在禁止遊行的香榭大道發起抗議活動,數十名蒙面者上街,有人焚燒垃圾桶、有人向國慶閱兵發噓聲,而警方則回敬催淚彈驅散示威人群,共有175人遭警方逮捕傳訊。「法廣之聲」報導,黃背心示威者在當地時間下午、閱兵儀式結束後,在香榭大道與警方對峙。這是3月16日黃背心運動人士在香榭大道引發暴力事件後,首次再有黃背心走上已被禁止示威的香榭大道進行抗議。英國BBC指出,此波黃背心的抗議活動透過網路傳播,呼籲示威者利用國慶日的慶祝活動重演對馬克宏的不滿,約有數百人加入。為了躲避警方的路障,示威者沒有穿著標誌明顯的黃背心,而是帶著黃色氣球或黃色領巾,在眾多觀光客面前,他們火燒垃圾桶與行動廁所,形成路障;而法國警方早就嚴陣以待,早就部署防暴部隊,以優勢警力施放催淚彈驅散示威人群。黃背心抗議活動持續約2個多小時,直至下午5時左右,包括領導者羅德里格斯(Jerome Rodrigues)與尼科爾(Maxime Nicolle)都遭到逮捕,約有175人被警方拘留傳訊數小時。


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(優活健康網記者張桂榕/綜合報導)在台灣平均每35分鐘就有一位女性確診為乳癌,每天有6人死於乳癌。依據衛生福利部國民健康署2018年底出版的癌症登記報告,乳癌已蟬聯多年的女性癌症發生率第一名,初次診斷年齡更是相較於歐美國家年輕十歲左右。目前國民健康署針對45歲到69歲的女性(二等親內有乳癌家族史,可提早至40歲),提供每2年一次免費的乳房攝影檢查;透過安全的低劑量X光射線以高解析度的影像品質,讓許多乳癌早期的癌前病變癥兆(如乳管微鈣化、結構不對稱等)無所遁形。乳房檢查常只做一半! 台灣本土的大規模數據已經確認,乳房攝影篩檢是非常高敏感度又有效的乳癌篩檢方法,可以降低近4成的乳癌死亡率、並減少3成晚期乳癌的發生。但台灣女性整體的乳房攝影受檢率僅4成,不如其他先進國家過半數的普及度,仍然有很多努力空間。如果因為「忙碌沒注意」、或「聽說攝影檢查會被夾得很痛」等原因而錯失保衛時機。乳房攝影+乳房超音波 揪出腫塊二大利器 女性乳房檢查方式只需在月經結束後一週,帶健保卡及身份證到醫院檢查,乳房超音波和乳房攝影,兩者可相輔相成。 1)乳房超音波檢查:因台灣女性的乳房組織較為緻密,及乳癌確診平均年齡較為年輕化的狀況來說,乳房超音波檢查就是極重要的加分工具。乳房超音波對於的微小鈣化不敏感,這對大部分早期無症狀之乳房原位癌常無法偵測,因此並不適合單獨作為乳癌篩檢工具 2)乳房攝影檢查:乳房攝影都是第一線的檢查工具,它最大的功能在於偵測出「不正常的微小鈣化」,這是早期乳房原位癌最常見的表徵。在影像解析度上,乳房超音波檢查不如乳房攝影來得高,但是它不受年齡限制的可近性、影像的即時性與立體感,更是補足了乳房攝影在平面影像上的不足。為了您的健康,建議45歲以上婦女,除了定期做乳房攝影檢查,也要定期至醫院作乳房超音波檢查,尤其是乳癌高危險群或有症狀的婦女更要提早就醫檢查,及早發現,早期乳癌治癒率高。


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夏日要做好眼睛的防護,民眾在選擇太陽眼鏡時應選有抗紫外線作用,百分之百濾除紫外線,UV四百cut,有效減少整體可見光穿透,鏡片顏色以茶棕色、綠色為佳。紫外線(UV)A、紫外線B應注意;紫外線A波長四百nm~三二○nm,可能與水晶體白內障、視網膜黃斑部變性有關係;紫外線B波長三二○nm~二九○nm,可能與角膜炎、水晶體白內障有關係;紫外線C波長二九○nm~一百nm可能與角膜炎有關係。大部分自然界之紫外線C為臭氧層吸收,生活環境存在之紫外線C為非自然(人為,例如:電焊)。紫外線波長愈長,穿透力愈強,傷害愈深部組織。太陽眼鏡愈深可見光透過少,建議可選擇茶棕色、茶黃色、綠色等鏡片,好的長波長可見光穿透多,吸收少;壞的短波長可見光穿透少,吸收多。但不建議選藍色鏡片。眼睛的保養要點:一、選擇適當的矯正眼鏡。二、避免眼睛過勞,適時閉目休息。三、作息正常避免熬夜。四、適量的運動。五、避免陽光及三C產品藍光的傷害。六、避免空氣汙染傷害眼睛。七、多接觸大自然,讓眼睛放鬆,多看綠色,有益眼睛。八、均衡的飲食,多攝取深綠色蔬菜及水果(葉黃素,玉米黃素,維他命A、C、E);對眼睛健康有幫助的營養素有:魚肝油、維生素A、維生素B群、維生素C、維生素E、β胡蘿蔔素、葉黃素(Lutein)、玉米黃素(Zeaxanthin)等。九、遠離菸酒。十、偶爾單眼看物,了解視力變化。十一、定期作視力檢查。


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工商時報【袁延壽╱台北報導】十年之間,越南設廠的土地成本已漲了10倍以上,勞工薪資每年也以10-15%的幅度上漲;反觀「印尼」,土地及人力相對便宜,在勞力充沛、政局穩定的利基下,已逐漸成為國內紡織廠繼越南之後,下一個搶進的生產基地!包括新纖、力麗、儒鴻、聚陽、光隆,都已把印尼列為優先評估設廠的第一選擇,聚陽董事長周理平更明確指出,印尼會是聚陽未來最大的生產基地。越南投資過熱,缺水、缺電現象已經發生,遠東企業集團董事長徐旭東在日前示警,國內企業未來如還要投資越南,「要好好考量。」新纖原本在泰國就有投資工程塑膠廠,並有持續擴充計畫,在東南亞紡織供應鏈中下游漸趨完整,新纖正評估在當地設立新的聚酯廠,印尼也是考慮評估地點之一。聚酯纖維加工絲廠力麗,2017年就已在印尼萬隆廠投資五千萬美元設立新廠,目前平織生產線產能利用率已達100%,而染整廠也已開到七成。力麗指出,全球品牌服飾廠在印尼的生產鏈有集中趨勢,當地具品質的布源卻相對稀少,約有九成的布是進口,當地政府因此制定了「local to local」規範,鼓勵成衣代工廠使用當地生產的紡織品。在此趨勢下,力麗將持續加碼擴大印尼生產規模。據了解,力麗印尼廠初期以織布、染整為主,未來並會往上游假撚抽紗發展,並已定下25-30年的發展計畫,朝一條龍生產模式整合。目前主要生產基地在越南的儒鴻董事長洪鎮海指出,中美貿易戰引發紡織產業鏈越南投資熱,已讓當地人力、土地成本漸增,在考量營運成本下,未來幾年擴產重心將從越南轉向印尼。印尼是聚陽目前全球第二大生產基地,占有全年30%的產能。聚陽已進行擴大印尼廠的生產規模,近期將再加碼擴充生產線,希望將產能規模由現在的30%,提升到33-35%。聚陽並將和力麗集團進行策略合作,向力麗集團印尼廠的力鵬購布料,進行垂直整合。在越南有七個生產基地的羽絨大廠光隆,因越南土地成本越來越高、人力熟手難找下,光隆指出,為擴大生產規模,集團會持續在東南亞找生產基地,印尼會是未來優先考慮的地點。


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記者林辰彥/綜合報導2019安聯小小世界盃全國總決賽熱度破表,參賽小選手及陪同的親友在高達38度的氣溫下,所有賽程在14日於台北市立田徑場圓滿落幕。大安俱樂部白隊衛冕U10冠軍,同時也奪下U8金盃,更一舉包辦U8、U10個人獎項,堪稱本屆最大贏家。▲小小安聯世界盃。(圖/大會提供)大安俱樂部白隊的總教練為前退役國手陳嘉和,昔日在球場上不苟言笑、拼勁十足素有「戰神」之稱,褪下球衣後嚴肅依舊但多了笑容,畢竟要經常與小球員保持親切互動,陳嘉和表示,這批小朋友來自四面八方並不是一般傳統的校隊,而是以純社區型態為主,要讓他們熟悉彼此並不是件容易的事,所以需要家長們的努力及大力支持,利用每週的假日練習時間培養默契及凝聚向心力,先讓球員彼此間的感情變好才能強化個人技巧進而徹底執行教練指導的戰術及技巧觀念,今日能衛冕成功證明並不是僥倖換取的。▲小小安聯世界盃。(圖/大會提供)中華民國迷你足球協會秘書長張武業表示,今年不僅首次透過網路直播的方式,邀請專業球評進行現場實況報導,更和安聯人壽攜手規劃新增了個人獎項,邀請資深體育媒體與球評擔任評審,由決賽隊伍中評選出金手套獎、金球獎、金靴獎。除此之外,安聯人壽也提供6個名額給U15前三名隊伍,讓獲選的青年選手們前往新加坡(7/23~26)及德國(8/22~27)受訓,經由教練舉薦,獲得此殊榮的球員分別為前往德國的邱奕達(UNITY回娘家)、鍾玨璽(桃園中興綠)及新加坡的張閎翔、高于翔(UNITY回娘家)、鄭浩言(桃園中興綠)、吳博允(建功高中)等6名,而當他們得知獲得教練推薦有機會出國受訓時,均大為驚喜,除了想學習國外的觀念技巧外,也想把握機會出國走走。秘書長張武業近一步表示,近年他竭盡己力,不斷尋求願意一同投身耕耘台灣足球發展的協力者,今年有幸獲得民間企業支持,贊助「多多」乳製飲品,接下來積極計畫建構青年培訓學院、大學預備隊、城市職業隊,串聯完整的足球培育發展系統,期盼未來台灣職業足球的成立,以至於台灣足球聯盟的發生,都能逐步實現。各組別冠亞軍分別為:U6冠軍:MARS/亞軍:潮州獵豹U8冠軍:大安足球俱樂部-白/亞軍:桃園文山U10冠軍:大安足球俱樂部-白/亞軍:協和綠U12冠軍:桃園菁英珏代雙驕/亞軍:溪北國小U15冠軍:UNITY回娘家/亞軍:桃園中興綠個人獎項如下:U6金球獎:MARS李碩桓金靴獎:MARS胡凱捷金手套獎:MARS呂旻昊U8金球獎:TOP FIVE黃蜂黃宇廷金靴獎:大安足球俱樂部湛隆正金手套:大安足球俱樂部葉欣揚U10金球獎:大安足球俱樂部蔡侑恩金靴獎:大安足球俱樂部李品雋金手套獎:大安林昱丞U12金球獎:溪北國小陳文瑞金靴獎:珏代雙驕廖宜修金手套獎:珏代雙驕何自由U15金球獎:UNITY回娘家黃柏軒金靴獎:桃園中興綠沈恩宇金手套獎:UNITY回娘家楊宗霖更多三立新聞網報導溫網/躲過2個冠軍點!喬科維奇「5盤大戰」擊敗費德勒詹詠然溫網混雙 繼法網後連續又摘冠金廈泳渡兩岸交流10年有成 卓承齊衛冕失利只拿第2夜市球王曾俊欣世大運摘金 中華歷來在網球男單第3金


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華爾街億萬富豪艾普斯坦(Jeffrey Epstein)性剝削未成年少女的醜聞連日來成為美國媒體熱炒話題。一方面艾普斯坦是特權的慣犯,罪行著實駭人聽聞;另一方面也因為他擁有總統級的人脈關係,成了提供新聞媒體豐富談資的大金礦。有媒體更直指這樁富豪性侵少女的案件是美國腐敗的金權政治縮影。66歲的艾普斯坦這位對沖基金的大亨,多年來和眾多性侵害、性剝削、性販售等醜聞牽扯不清,他的案件歷來被當成是有錢有勢的人可以逃避法律責任的經典例子。上個周末,他搭私人飛機從巴黎飛回美國,在紐澤西的機場被捕,檢察官指控他與數十名未成年少女發生性關係,其中最小的只有14歲。保險櫃藏少女裸照隨後調查人員在艾普斯坦位於曼哈頓的豪宅中起出大量未成年少女色情圖片,也讓他2008年認罪協商逃過重刑的案件重新引發討論。根據起訴書的內容,艾普斯坦涉及性販賣(sex trafficking)罪行如確立,最高可判處45年有期徒刑。他在2002年到2005年期間,在紐約曼哈頓及佛州棕櫚灘的豪宅裡接受裸體按摩,以數百美元代價和未成年少女進行性交易,並要求她們介紹更多少女加入,「創造廣大的未成年少女網絡」供他性剝削。在法庭裡,艾普斯坦的律師認為這是舊案重炒,他說這些起訴的罪名早在2008年已達成認罪協議。艾普斯坦本人大部分時間沉默不語。 幾名艾普斯坦的受害者也出席法庭的旁聽。檢察官反對艾普斯坦交保,認為他擁有的龐大財富和管道--包括六處住所和兩架私人飛機--逃亡的可能性很高。同時檢察官在法庭文件上也提到,根據過去的經驗,他們很擔心一旦艾普斯坦交保,受害者和證人可能面臨施壓和威脅。有關係就沒關係?當初協議疑雲重重早在2005年,一名受害少女的家長對艾普斯坦提出指控時,美國聯邦檢察官就曾試圖以類似罪名起訴艾普斯坦。當時佛州檢察官準備了53頁的起訴書以性侵罪名將他起訴,但在2008年,經過美國司法部邁阿密辦公室與艾普斯坦辯護律師11個小時的秘密協商之後,案情出現了大轉變。雙方協議讓艾普斯坦在州法院對兩項性交易罪認罪。這個協議讓艾普斯坦躲過了可能在聯邦監獄終身監禁的命運。他只在佛州棕櫚灘服刑13個月,並准許一週離開監獄六天出外工作。而當時負責認罪協商的聯邦檢察官,是如今被川普任命為勞工部長的阿科斯塔。檢察官在起訴書中特別提到「感謝一些傑出的調查記者所提供的協助」。多家媒體也指出,去年11月《邁阿密先驅報》調查記者布朗(Julie K. Brown)的報導 ,是揭露艾普斯坦逃過聯邦重罪內情的關鍵。參考資料:New York Times, Bloomberg更多鏡週刊報導【美富豪性醜聞(下)】對少女有性偏好 「 他的社交圈都知道」美童軍團性侵大醜聞!歷年累計受害童軍超過12000人黛妃御用攝影伸狼爪! 名模揭時尚界性剝削文化


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【羅開新聞中心Minsey Weng綜合報導】最後一張英國公開賽門票之爭的John Deere Classic(約翰迪爾菁英賽),週四在TPC at Deere Run(迪爾巡迴賽球員球場)點燃戰火,墨西哥選手Roberto Diaz(羅伯托•迪亞茲)以低於標準桿九桿的六十二桿拔得頭籌。現年三十二歲的迪亞茲,被分在最後一組出發,前五洞抓下四記博蒂,接著連打四個標準桿。來到標準桿五桿的第十洞,迪亞茲射下老鷹,十四至十七洞再發動一波三博蒂的攻勢,全場未失一城,兩桿領先美國雙雄 Russell Henley(羅素•亨利)和Adam Long(亞當•隆恩)。「今天各方面都到位了,」聯邦快遞盃積分榜暫居一百五十七名的迪亞茲說道:「開球很好,很多球都落在球道上,不過最重要的是距離碼數剛好,這也是最後打出好成績的原因。」年初贏得Desert Classic(拉昆塔沙漠菁英賽)的美國菜鳥選手Adam Long(亞當•隆恩),隨後連吞五場淘汰,近況也不太理想,之前四次出賽又有三場淘汰的紀錄,不過週四出現在領先榜,繳出一張八博蒂和一柏忌的佳績,而亨利則栽在第九洞的柏忌,也就是當天的最後一洞,錯失單獨第二的機會。蘇格蘭選手Martin Laird(馬汀•雷德)棄打提供三張英國公開賽門票的Aberdeen Standard Investments Scottish Open(蘇格蘭公開賽),而選擇留在美巡賽爭取聯邦快遞盃積分,他目前名列一百二十六,結果以六十五桿開出,並列第四。總計共有六位選手並列第四,其中只有Ryan Palmer(萊恩•帕瑪)已獲得英國公開賽入場券,另外三週前在Travelers Championship(旅行家錦標)並列第二,聯邦盃排名暫居一百三十一的Zack Sucher(柴克•薩奇爾)也在族群當中。剛剛以一座3M Open(明尼蘇達公開賽)直接打開美巡賽大門的超級新人Matthew Wolff(馬修•沃夫),更渴望能夠前進北愛爾蘭的Royal Portrush Golf Club(皇家波特拉許高爾夫俱樂部),唯一方式就是再贏得本週的冠軍,他在連打九個平標準桿後開始發威,攻下四城,以六十七桿並列二十。「確定拿到美巡賽資格後,肩上的壓力少了很多,感覺目前的狀態很好。」現年二十歲的沃夫說道。


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工商時報【蘇崇愷╱綜合報導】隨著大陸5G建設日趨完備,手機市場即將從4G邁向5G應用,但在此過渡期間,手機出貨量持續呈現衰退。中國信通院公布最新報告指出,大陸6月手機總出貨量下滑,年減6.3%。大陸手機出貨量自2018年11月起出現負成長,經過五個月的連續衰退,直到2019年4月反彈,成長6.7%,5月又小幅成長1.2%,但6月又陷入衰退。中國信通院報告顯示,大陸手機市場6月總出貨量3,431萬支,年減6.3%,其中4G手機3,326.2萬支,年減5.2%,在同期手機出貨量中占比96.9%。2019年上半年,大陸手機市場總出貨量1.86億支,年減5.1%,其中4G手機1.78億支,年減4.2%,在同期手機出貨量中占比95.6%。據新浪微博手機報告顯示,目前蘋果手機在大陸市占率持續下滑,而陸產安卓手機則持續增長。值得注意的是,近年來低階機型在大陸市場占比持續下降,新增設備價格普遍集中在人民幣2,000元以上。在手機用戶忠誠度方面,蘋果手機對安卓用戶的吸引力逐漸下降,安卓換機用戶中近8成的用戶仍然選擇使用安卓手機,而蘋果手機更換華為手機的比例上升,成為蘋果手機用戶的換機首選。目前而言蘋果手機的品牌留存率最高,高達72%;其次是華為,手機品牌留存率為46%。近三年手機用戶整體換機周期變長,換機意向上,華為用戶繼續購買該品牌的意向甚至高於蘋果,占比達78.8%。36氪報導,自6月6日大陸5G商用牌照發放,加速手機升級。中國移動日前已實現11款5G終端裝置的萬台交付,包括華為、OPPO、vivo、小米、中興等手機廠商。


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(中央社倫敦12日綜合外電報導)瑞士網球天王費德瑞今天第12度挺進溫布頓錦標賽男單決賽,接下來將與尋求衛冕的塞爾維亞好手喬科維奇爭冠。費德瑞表示,年齡在增長,但他無懼種種挑戰。費德瑞(Roger Federer)2008年溫網敗給西班牙猛將納達爾(Rafael Nadal)。時隔11年,溫網今天再度上演經典的「費納對決」,這也是兩人生涯第40度交手。費德瑞終場7比6(7/3)、1比6、6比3、6比4擊敗宿敵納達爾,第31度闖進大滿貫賽單打決賽。費德瑞賽後形容這是「他最喜愛的比賽之一」。費德瑞下一場將迎戰頭號種子喬科維奇(Novak Djokovic),力拚溫網第9冠。喬科維奇則尋求溫網第5冠。喬科維奇在前一場4強賽以6比2、4比6、6比3、6比2技壓西班牙對手包蒂斯塔-阿古特(Roberto Bautista Agut)。費德瑞被問到再度與納達爾交手的感想時說:「在這裡出戰拉法(納達爾名)總是感覺很酷。回想起來當然可說是我最喜歡的比賽之一,因為對手是拉法,而且是在溫布頓。」37歲的費德瑞是澳洲傳奇羅塞瓦(Ken Rosewall)1974年以39歲之齡在溫網爭冠以來,晉級溫網決賽年齡最大的選手。然而14日對決32歲的喬科維奇,將是一場硬仗。喬科維奇生涯對戰以25勝22敗略占上風。費德瑞說:「諾瓦克(喬科維奇名)是衛冕軍,本週展現爭冠氣勢。他一直很穩,我會努力將他逼入絕境,但會很不容易,他世界第一不是沒有原因的。」「但至少可以這樣說,我現在非常高興。」費德瑞首度在溫網與喬科維奇交手獲勝是在2012年溫網4強賽,不過喬科維奇在2014年和2015年溫網決賽都擊敗他。整體來說,喬科維奇在大滿貫賽與費德瑞交手,也以9勝6敗占上風。然而費德瑞表示,他將無懼種種挑戰,力拚生涯第21座大滿貫賽單打金盃。喬科維奇則將力拚大滿貫賽單打第16冠。費德瑞說:「年齡在增長,但我知道還沒有結束。今晚開始派對慶祝或太激動、太開心沒有意義,雖然我是真的蠻高興的。」(譯者:盧映孜/核稿:張曉雯)1080713


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【早安健康/黃銘源醫師(馬偕醫院安寧醫護示範教育中心病房主任)】病人安心睡,家人安心陪─關於末期鎮靜處理 白色巨塔下的雨水 當疾病進入末期,有時候會伴隨著難以忍受,卻也無法用醫療方式控制的症狀。那麼退而求其次,讓病人沈沈睡去,不再感受到痛苦,也可以成為一種選擇。末期鎮靜,用意在於讓病人減少對症狀的感受,以及伴隨痛苦而來的不安與煩躁。雖然體內的疾病仍舊繼續惡化,但至少在過程中少了痛苦......。 七夕這天,老天爺扎扎實實下了一場大雷雨,如果說是夏秋之際的對流旺盛導致的話,倒也說得過去,但若是賦予牛郎織女的美麗神話,就多了一些浪漫情懷了。就在我倚望醫院的窗外,遙想連篇的時候,一通電話鈴聲,打破了這個想像。 「銘源啊,最近就不過去找你了,有空的話,再直接約在外頭餐廳碰面!」上禮拜正式邁入農曆七月,有些朋友不免有些忌諱。每次到了這個時機點,總會比平常有著更多的禁忌,「沒事不要去醫院啊」、「深夜別太晚回家」、「沒事少去海邊」等等諸如此類的事情,然而站在生死現場的我們來說,對於生死不能說看透,而是有了另一番解讀。 死去,並非是件可怕的事情,活著,也是有可能將痛苦延續著,沒有二分法般的絕對,因此,好像就可以理解和接受,活下來或離開人世,都是一種自然現象,就像此時的落雨,不需要過於害怕或難過。 這場白色巨塔下的雨水,從午後開始,一路下到深夜,急診室、看診間、加護病房......, 持續上演著悲傷的情節,救護車緊急鳴笛聲,送進了車禍意外的傷患,病房中有人撒手告別,仔細聽嘩啦啦的雨聲,裡頭竟然伴隨著如泣如訴的哀鳴,醫院內外滿是潮濕。一時之間,我也被窗外的一陣潑雨,給濺濕了衣服。 老師帶引進門,至深至真 說起進入安寧這個領域純粹是一場意外,這條路原本不曾出現在我的人生規劃中。當時是在住院醫師訓練的最後一年,因緣際會來到安寧病房接受兩個月的訓練。 過程中,第一次體認到原來末期病人和他們的家屬會遭遇到這麼多的困難。有些病人因為是深受身體症狀的困擾,痛不欲生、喘到躺不下來都並非少見。也有人生病久了,心理也出現問題,憂鬱、失志、面對死亡的恐懼。此外,整個家庭也都會受到影響,連帶出現許多社會性的問題,像是經濟、照護人力、家人之間的關係等等。而這些,都是以前的我未曾注意過的。 當年帶領我、教導我的老師,深深地影響了我。除了用心診治病人所遭遇的不適,她對病人付出的那些真誠的關懷、問候,以及所帶給他們的溫暖,直到今天都還歷歷在目。還記得,當時有位中年病人罹患了肝臟的腫瘤,因為疾病不斷地惡化,相當虛弱的他,加上身體代謝毒素的能力已經失去,他對外界的刺激或是旁人提出的問題,已經沒有辦法適切的回應。 這個病人是位父親,而他的孩子年紀還小。某天查房的過程中,老師看出病人的時間不多了,為了不想讓小朋友長大的過程對父親的印象模糊了,影響到他一生的心理發展,於是老師請病房安排了活動,讓小朋友為爸爸畫了卡片,送給爸爸。 「讓臨終病人圓融的離去」繼續看下一頁更多分享 過程中,老師將小朋友的小手塞入病人的手掌中,期待這樣的碰觸,能有我們看不見,但依舊存在的連結。過程中,病房的同仁協助拍下照片及影片,希望讓小朋友在長大之後,不會忘記他的父親,也不會忘記這段在醫院陪伴的日子。直到如今,記憶依然相當鮮明,那個大手牽小手的畫面,還有小朋友聲聲呼喚爸爸的聲音,那一刻世界彷彿靜止住,每個人都沉浸在深刻的感動之中。 有別於以往的學習經驗,這也是我第一次跟查房有這樣強烈的感觸。醫師暖心引導病人跟家屬的互動過程,讓戴著口罩、站在一旁的我,差點都要流下淚來。這樣的歷程,也讓我有種衝動想要成為這樣的醫師。常常,瀕死病人通常是較為受到忽視的一群,在一般病房光是救治可治癒的疾病都力有未逮了,實在無法要求醫療人員還要投注這麼多心力在臨終之人身上。 而安寧病房是個得天獨厚的地方,較為充沛的人力資源,專業團隊的同時介入,可以顧及更多照護面向,也建立互動良好的醫病關係。老師的身教影響至深至真,使得「能讓臨終病人圓融的離去」,成了往後行醫的目標與期許。 忘卻煩惱與痛苦,好好入睡吧! 依循引領之下,走進安寧病房的我,慢慢發現病人的症狀可能相當複雜,例如疼痛、譫妄、出血、感染等。即便醫療團隊盡可能協助控制這些症狀,但不見得每次都會成功。這時,還有一種方法就是讓病人睡著,即是所謂的「末期鎮靜」。 有時當醫療人員已經嘗試了不同種類、大劑量的強效止痛藥,還佐以不同的輔助治療,病人依然感受到強烈的疼痛,甚至痛苦的呻吟。又或者,病人譫妄的情形很嚴重,每天躁動,想要掙脫束縛下床,於是竭力的扭動著身軀,用著常人無法理解的聲音嘗試表達自己的憤怒。 這樣的情形對病人本身,或對一旁照顧的家屬,都是辛苦的折磨,也會產生極大的心理壓力。這時如果能讓病人好好地休息,可以使醫療團隊及家屬減低焦慮,病人也能減少受苦。臨床中,用來評估麻醉深度的指標叫做「RAAS」,最理想的狀態是能使病人處於一至二分,也就是雖然處於睡著狀態,但能對聲音有所反應。 這樣如果病人家屬想跟病人有些溝通,還能喚醒病人。不過,若是這樣的深度不足以讓病人免於病痛的折磨,那麼鎮靜的深度就必須加深。評估末期鎮靜之前,必須先經過專業團隊的討論,確定已經沒有其他可以控制的方式時,才會進行。 醫師對於病人的情緒或心理,難免有無法觸及的地方,此時就會加入心理師、社工師、護理師,透過團隊夥伴們得到資訊,共同召開家庭會議,盡可能讓最多人一起討論和表達意見,討論是否使用末期鎮靜,或是遇到臨終狀況時,該怎麼處理。由於一旦施行了末期鎮靜,家屬與病人之間的溝通、互動有可能會就此停下,因此事先詳細說明是必須的。說明的內容包含鎮靜的目的、期待的深度,以及優缺點等等。 除了要緩解病人的受苦,使病人安心入眠,朝向善終理想的道路,也要家屬可以安心的陪伴,不讓最後的時間成為將來充滿創傷的回憶,這樣在病人離開後也會比較容易走出哀傷。這種作法和「安樂死」在臨床操作上的差異在於:安樂死使用的劑量、藥物是足以立即致死的,而末期鎮靜並無意加速病人的死亡,所使用的藥物、劑量都在醫療團隊的監控之下。 讓病人無痛、安心睡!下一頁了解末期鎮靜所帶來的後續照顧問題可能有哪些 沒有一百分的選擇,卻能顧及較好的需求 「嗎啡是邪惡的東西,我不願背棄信仰,就讓我疼痛沒有關係。」曾經也有遇過病人因為本身信仰的關係,不願意使用鴉片類的止痛藥,例如嗎啡,而寧願繼續承受身體的疼痛。如果這是病人本人所期待,即便經過溝通之後仍然如此堅持,那麼醫療團隊會給予尊重。 相同地,也有病人認為末期鎮靜讓他們少了為自己過去的過錯贖罪的機會;或者,他們對家人的不捨遠遠超過了身體的痛苦,因此他們選擇持續保持清醒。雖然不願意這麼說,但在安寧病房,因為疾病的嚴重度與無法治癒,常常醫師並無法提供完美的解決方式。最完美的結果當然是既不受苦,又能意識清醒,與家人朋友享有一同度過最後寶貴的時光。 然而,天常常不從人願。醫療在這個時候是很有限的,大多是只能在及格與不及格中間做選擇。至於什麼是及格的定義?這就要由病人自己做決定了。曾經有病人跟我說過,他需要感受疼痛來察覺自己還活著,也有病人的小孫子還在惹人愛憐的襁褓時期,於是再不舒服,他也希望每天能睜開眼看看那稚嫩無邪的臉龐。當然,也有病人已經為自己的離去準備一段時間,身體、心理都累了,當下只想好好的睡著,休息。 「病人睡覺沒有吃東西,會不會覺得餓?要不要幫他打點滴?還是放鼻胃管?」關於末期鎮靜所帶來的一些後續照顧問題,必然會引起一些誤會或糾紛,長期陪伴在旁的家屬,雖然大多可以理解,不免也有所擔心。接受末期鎮靜的病人不一定需要進食,他們可以消耗自己身上的肌肉脂肪,提供自己基本生理需求,讓病人在自然中,慢慢地走完最後一段路程。 「為什麼病人都在睡覺?為什麼叫他沒有反應?你們是做了什麼嗎?」對於那些不常探訪的家屬,甚至可能會提出質疑。此時,我們能做的就是同理與不斷地解釋,再次重申當初為什麼要這麼做,也從來就沒有一百分的選擇,但我們卻能顧及並把握較好的需求。 正確用藥,自然地走完最後一段路程 哲學中有個名詞「double effect」,稱為「倫理雙果原則」或「雙果論」,其主要有四個原則:一、所有的處置在本質上必須是沒有錯誤的;二、所有處置的背後動機是為提供治療的成效,而不是造成傷害;三、壞的結果不能是為了達到好的結果;四、處置的價值在於必須不是故意造成傷害。 整體意思是「效果可能有正有反,假使今天的出發點是好的,執行的過程也已經盡量避免壞結果的發生,那麼即便帶來的結果可能不太理想,在倫理上也是可以被接受。 以我自己為例,過去尚未學會使用鎮靜及止痛藥之前,對這些藥物不免充滿恐懼。因此曾經在病人需要使用嗎啡時,開立一個可能沒有療效的極低劑量。之所以會有這樣的恐懼,是因當時還未曾有機會了解並學習這類藥物的使用。其實,若能適當的控制劑量,且注意可能的副作用,是能帶給病人更大的安適。 本文摘自《安寧日常 語愛時光:六全伴行,馬偕安寧病房22堂關鍵照護課題》/黃銘源(馬偕醫院安寧醫護示範教育中心病房主任)/ 博思智庫 … 延伸閱讀:


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